Методические рекомендации дерматофитиях и фавусе

Общая информация

Дерматофитии – инфекционные заболевания кожи, вызываемые грибами – дерматофитами (Trichophyton, Microsporum, Epidermophyton) [1,2].

Классификация

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.

Жалобы и анамнез

Жалобы:

• несоблюдение правил личной гигиены (ношение чужой обуви).

Физикальное обследование

Дерматофитии волосистой части головы:

• поражение ногтевых пластинок.

• тотально – дистрофическая форма – ногтевая пластинка желтовато-серого цвета, поверхность неровная, выраженный подногтевой гиперкератоз.

Показания для консультации специалистов (при наличии сопутствующей патологии)

Дифференциальный диагноз

Дерматофитии волосистой части головы Псориаз Себорейный дерматит Жалобы Нет жалоб. При инфильтративно – нагноительных формах – недомогание, слабость, головная боль, повышение температуры Зуд Зуд Морфологические элементы Бляшки насыщенно- красного цвета, инфильтрированные, отечные, покрыты асбестовидными серыми чешуйками в виде “муфточки” у корня волоса. Единичные, глубокие, инфильтративные очаги застойно- красного цвета, покрыты массивными слоистыми гнойными корками. При сжатии очага из пораженных фолликулов выделяется гной. Псориатические папулы и бляшки розового цвета округлой формы, с серебристо- белым шелушением, с локализацией на границе гладкой кожи и волосистой части головы. Поражение носит локальный характер Желтовато-красные жирные, шелушащиеся эритематозные пятна и папулы с нечеткими границами, мокнутие, жирные липкие желтоватые корочки, трещинки. Поражение носит диффузный характер Изменение волос Обламывание волос на разных уровнях (6-8 мм, у корня волоса – “черные точки”) Не наблюдается При длительном течении наблюдается поредение волос в лобно- теменной области Лимфатические узлы Увеличены шейные лимфатические узлы Не увеличены Не увеличены Дерматологические симптомы Симптом “медовых сот” (при инфильтративно- нагноительных формах) Псориатическая триада Нет Этиологический фактор Дерматофиты Нет Грибы рода Малассезия Дополнительные методы диагностики Свечение под люминесцентной лампой Вуда (зеленоватое свечение при микроспории) Нет Нет Окружающая кожа Не изменена. При инфильтративно- нагноительных формах могут быть аллергические высыпания Псориатические папулы и бляшки в области локтевых и коленных суставов, кожи туловища Мелкие точечные фолликулярные узелки, желтовато – розового цвета, покрыты жирными чешуйками, в “себорейных зонах”, очаги склонны к слиянию с образованием кольцевидных фигур. Течение Постоянное Хроническое, склонное к рецидивам Хроническое, склонное к рецидивам

Таблица 2. Дифференциальный диагноз дерматофитии гладкой кожи

Дерматофитии гладкой кожи Экзематид Псориаз Жалобы Нет Зуд Зуд Морфологические элементы Очаги округлой или овальной кольцевидной формы. По периферии прерывистый валик образованный эритемой инфильтрацией, корочками, везикулами в центре шелушение. При слиянии образуются очаги с полициклическими фестончатыми очертаниями. Пятна различных размеров, округлой или овальной формы, розовато- красного цвета. Шелушение доходит до границы здоровой кожи. По периферии очага каемка отслаивающегося эпидермиса. Папулы и бляшки розовато- красного цвета с четкими границами, покрыты серебристо- белыми чешуйками. Шелушение Отрубевидное Отрубевидное или мелкопластинчатое Мелкопластинчатое Типичная локализация Крупные складки, кожа туловища и конечностей Кожа туловища и конечностей, реже лицо Волосистая часть головы, локтевые и коленные суставы Дерматологические симптомы Нет Симптом “скрытого шелушения” – появление серозного экссудата после поскабливания очага скальпелем. Псориатическая триада: при поскабливании папула приобретает серебристо- белый цвет (симптом “стеаринового пятна”), затем обнаруживается гладкая поверхность (симптом “терминальной пленки”) и точечное кровотечение (симптом “кровяной росы”) Этиологический фактор Дерматофиты Нет Нет Течение Постоянное Хроническое, склонное к рецидивам Хроническое, склонное к рецидивам

Таблица 3. Дифференциальный диагноз дерматофитии ногтей

Дерматофитии ногтей Псориаз ногтей Экзема ногтей Клиническая форма Дистальная; Проксимальная; Поверхностная; Тотально- дистрофическая Дистальная Проксимальная Цвет ногтевой пластинки Желтоватые, ярко- желтые, серые пятна и полосы От желтого до черного Грязно- серый Изменение цвета ногтевой пластинки, изменение формы ногтя, разрушение, крошение ногтя Множественные, точечные, глубокие вдавления на ногтевой пластинки. Отделение свободного края от ногтевого ложа, просвечивающаяся розовая полоска, окаймляющая пораженную часть ногтя. Уплотнение ногтевого валика у измененного дистального края пластины Поперечные борозды, мелкие, точечные, беспорядочно расположенные поверхностные вдавления. Ноготь отделяется от ногтевого ложа Окружающая кожа Не поражается, за исключением кандидозного онихомикоза Не поражается, за исключением артропатического псориаза В период обострения поражаются околоногтевые валики в виде гиперемии, пузырьков, эрозий, чешуек, корочек Течение Многолетнее постоянное, при кандидозном онихомикозе – волнообразное Хроническое с периодами рецидивов и ремиссий Хроническое с периодами рецидивов и ремиссий Этиологический фактор Дерматофиты Отсутствует Отсутствует

Лечение

Тактика лечения

Медикаментозное лечение [3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11,12,13, 14]

Этиотропная терапия

Дерматофитии волосистой части головы:

Госпитализация

Показания к госпитализации

Показания к экстренной госпитализации: не проводится.

Показания к плановой госпитализации:

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.

Возбудителем фавуса является антропофильный гриб Trichophyton schonleinii, располагающийся внутри волоса.Микоз чаще наблюдается у ослабленных детей, перенесших различные инфекции или страдающих другими сопутствующими заболеваниями.Заражение происходит непосредственно от больного при тесном контакте с ним или через предметы, которыми он пользовался (шапки, платки, белье, одежда).

Заболевают фавусом, как правило, в детском возрасте. Источником заражения в основном являются матери, реже бабушки. Среди взрослых большинство больных составляют женщины. Фавус многие годы может оставаться незамеченным и диагностируется лишь во время медицинских осмотров. Заболевание менее контагиозно по сравнению с микроспорией и трихофитией.

После инкубационного периода, равного 2 неделям, появляются очаги на волосистой части головы или гладкой коже.

Классической формой фавуса волосистой части головы является скутулярная, характеризующаяся образованием круглых блюдцеобразных сухих корок охряно-желтого цвета, так называемых скутул, иногда они могут быть пронизаны волосом. Скутулы склонны к слиянию, образуя обширные сплошные корки, имеющие неприятный запах плесени. При длительно существующих скутулах под корками развивается рубцовая атрофия кожи и стойкое облысение. Волосы становятся сухими, тусклыми, теряют блеск, эластичность и выглядят как пакля. Обломанных волос в очаге не наблюдается.

Импетигинозная форма фавуса характеризуется образованием буровато-коричневых корок, которые напоминают вульгарное импетиго или экзематозный процесс, осложненный бактериальной инфекцией.

При сквамозной форме наблюдается обильное пластинчатое шелушение, чешуйки беловато-серого цвета, иногда с желтоватым оттенком, напоминающие перхоть. Под корками и чешуйками при этих формах также обнаруживаются атрофические изменения кожи, изменены волосы. Знание этих клинических разновидностей фавуса волосистой части головы очень важно, так как они своевременно не диагностируются и в течение многих лет больные остаются источниками инфекции.

На гладкой коже туловища, конечностей, лица могут возникать различные по клинической картине очаги поражения. Кроме скутулярной формы, на коже нередко образуются очаги, напоминающие очаги поверхностной трихофитии, в виде колец с гиперемированным валиком и шелушением в центре. Часто наблюдается другая разновидность фавуса в виде слабо шелушащихся очагов неправильных очертаний, с нечеткими границами, незначительным покраснением кожи. Как правило, они бывают множественными, развиваются у ослабленных лиц и нередко ошибочно расцениваются как себореиды.

Поражение ногтевых пластин встречается чаще у взрослых, при этом в толще ногтя образуется желтоватого цвета пятно, которое, постепенно увеличиваясь, захватывает всю пластину. Конфигурация ногтевой пластины длительное время не изменяется, затем ноготь утолщается, деформируется и начинает крошиться. Обычно поражаются ногти кистей, а ногти стоп – лишь у больных, страдающих запущенными формами фавуса. На коже ладоней и ладонной поверхности пальцев наблюдается шелушение без воспалительных явлений, могут быть трещины.

Без лечения фавус может продолжаться всю жизнь – с детства до глубокой старости. При этом в одних случаях процесс распространяется из одного очага по протяжению путем периферического роста, в других наблюдается очаговая форма заболевания, при которой на различных участках головы появляется несколько очагов поражения, также обладающих периферическим ростом и наклонностью к слиянию. У больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, в том числе с эндокринными нарушениями или иммунодефицитом, процесс распространяется быстро. В течение короткого времени он захватывает почти всю волосистую часть головы, только по ее периферии в виде узкой полоски остаются неизмененные волосы. Поражает также гладкую кожу и ногтевые пластинки, а у некоторых и внутренние органы: легкие, пищеварительный тракт, головной мозг, кости и др. В других случаях очаг фавуса на голове очень медленно увеличивается в размере и может оставаться незаметным в течение нескольких лет (особенно у женщин) среди здоровых длинных волос. Атрофические изменения кожи также развиваются по-разному: у одних больных быстро на обширных участках волосистой части головы, у других больных даже при длительном существовании корок рубцовая атрофия развивается медленно.

При скутулярной форме фавуса волосистой части головы диагноз ставится на основании характерных клинических проявлений и обнаружения гриба в волосе при микроскопическом исследовании; он имеет характерную морфологическую картину: в волосе, наряду с тонким и широким мицелием, имеются споры округлой и многогранной формы, которые расположены беспорядочно, цепочками или группами, встречаются пузырьки воздуха и капельки жира.

При других разновидностях фавуса и поражении гладкой кожи наряду с микроскопическими находками решающее значение имеет выделение культуры на питательной среде.

Фавус дифференцируют с себореей, себорейной экземой, пиодермией, хроническим генерализованным (гранулематозным) кандидозом.

При всех формах фавуса с поражением волосистой части головы, при множественных очагах на гладкой коже, вовлечении в процесс пушковых волос проводится комплексное лечение, включающее противогрибковый препарат системного действия, наружные антимикотические средства, сбривание волос 1 раз в 7-10 дней.

• Гризеофульвин внутрь с чайной ложкой растительного масла 12, 5 мг/кг/сут (взрослым; не более 1 г/сут) или 18 мг/кг/сут (детям) в 3 приема ежедневно до первого отрицательного анализа на грибы, затем через день в течение 2 нед и 2 р/нед в течение следующих 2 нед
• Бифоназол, крем, местно 1 р/сут в течение 4-6 нед или
• Кетоконазол, крем или мазь, местно 1-2 р/сут в течение 4-6 нед или
• Клотримазол, крем или мазь, местно 2 р/сут в течение 4-6 нед или
• Оксиконазол, крем, местно 1 р/сут в течение 4-6 нед или
• Салициловая кислота 3%/сера 10%, мазь, местно вечером+йод, 2% спиртовая настойка, местно утром в течение 4-6 нед.

• Тербинафин внутрь после еды 250 мг 1 р/сут (взрослым и детям с массой тела > 40 кг), или 62, 5 мг/сут (детям с массой тела или 125 мг/сут (детям с массой тела от 20 до 40 кг) 5-6 нед.

При распространенном поражении на волосистой части головы проводятся отслойки рогового слоя эпидермиса:

• Салициловая кислота/молочная или бензойная кислота/вазелин, мазь (12, 0 г/ 6, 0 г/до 100, 0 г для взрослых; у детей мазь применяют в половинной дозе), местно под компресс на двое суток.Затем:Салициловая кислота, 2% мазь, местно под компресс на 24 ч.Затем повязку снимают, проводят чистку и эпиляцию волос. Далее назначают местные и системные противогрибковые препараты, как описано выше.
• При поражении пушковых волос на гладкой коже также проводят отслойку рогового слоя эпидермиса 10% молочно-салициловым коллодием:салициловая кислота 10, 0 г, молочная или бензойная кислота 10, 0 г, коллодий эластический до 100, 0 г, местно 2 р/сут в течение 3-4 дней.Затем производят ручную эпиляцию пушковых волос и продолжают лечение противогрибковыми препаратами.

Оценка эффективности лечения

Клиническое и микологическое излечение оценивается по разрешению клинических проявлений и отрицательным результатам микроскопического исследования (3 анализа с 5-дневными перерывами при поражении волосистой части головы и 3-дневным при поражении гладкой кожи).

• Благоприятный при своевременной диагностике и адекватном лечении.
• У ослабленных и истощенных больных, страдающих тяжелыми хроническими заболеваниями, а также при снижении у них иммунитета могут встречаться поражения внутренних органов: легких, желудочно-кишечного тракта, оболочек и вещества мозга (менингоэнцефалит), что делает прогноз сомнительным, особенно при ошибочной диагностике.

Читайте также: